糖尿病|糖尿病眼病|糖尿病肥胖|糖尿病肾病--中唐集团石家庄糖尿病医院-糖尿病胰岛细胞移植中心

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　　在糖尿病的治疗中，实践证明有些用胰岛素治疗的糖尿病患者血糖控制不理想而且发生各种并发症，证明外源性胰岛素不能像人体自身分泌胰岛素那样完美的控制血糖，恒定维持血糖正常。采用有生理功能的胰岛细胞移植使1型及某些2型糖尿病达到一种更接近生理方式...

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（三）六位一体胰岛细胞移植治疗糖尿病（孙爱励）

　　　疏肝调气法防治糖尿病“六位一体”康复工程是我院承担的十五《国家科技成果重点推广计划》。其包括有：糖尿病的科学预防、科学确诊、科学治疗、科学饮食、科学运动和情志调理六个方面。糖尿病的治疗无论是采取西药、中药、注射胰岛素或者胰岛细胞移植的任何方法都不是单一的，而是综合全面的。严格控制血糖可使患视网膜病变、肾脏病变及神经病变的危险机率分别降低76%、54%和60%。糖化血红蛋白每下降1个百分点，并发症减少35%。总之，严格控制血糖是减少并发症的有效手段。但影响血糖的因素很多，任何认为控制血糖的措施都难以达到生理调控水平。实践证明有些用胰岛素治疗的糖尿病患者血糖控制不理想而且发生各种并发症，证明外源性胰岛素不能像人体自身分泌胰岛素那样完美的控制血糖，恒定维持血糖正常。采用有生理功能的胰岛细胞移植使1型及某些2型糖尿病达到一种更接近生理方式应用胰岛素治疗糖尿病的目的。一.胰岛细胞移植的概念与优势胰岛细胞移植是将供者胰腺经过分离、提取、培养后的胰岛细胞（主要是β细胞）通过穿刺、注射、介入等方法移植到受者体内。胰岛细胞移植不仅能纠正糖尿病患者的代谢异常，重建葡萄糖内稳定，解除患者皮下注射胰岛素和定量饮食之苦，而且能防止糖尿病微血管病变的发生发展，这是其他任何药物和方法都不能比拟的。
（一）胰岛来源
临床胰岛来源主要为4.5-6.5个月水囊引产的胎儿的胰腺。胎儿的胰腺具有如下优于成人胰腺的优点：
1、胎儿胰腺的内分泌与外分泌组织比例较成人高，胰岛组织丰富； 2、胎儿胰岛组织较成人对低温、缺氧的耐受力强； 3、胎儿胰岛能在移植宿主体内继续生长、增殖、分化、合成、分泌胰岛素； 4、胎儿胰岛组织发育不成熟，免疫原性较成人弱，移植后在宿主体内能存活更长时间。
（二）胰岛细胞移植本身的特点
1、胰岛细胞不具备一定的器官外型和解剖结构，可移植身体多个部位，通过注射来完成移植过程，既可提供具有生理活性的移植物又能最小限度的降低手术风险。技术要求简单、手术安全、创伤小，即使移植疗效不显著也仅是移植物失去功能而不会给患者带来副作用，并且还可以再次移植。
2、通过体外培养使胰腺外分泌腺细胞在一周内大量死亡；通过对胰岛细胞预处理等方式诱导免疫耐受，降低免疫原性，减少免疫抑制剂用量。而且移植后急性排斥反应少，不需终生应用免疫抑制剂。
3、能替代受者胰岛功能，恢复生理性血糖——胰岛素调节，从而维持血糖恒定，防止并发症的发生。
二.胰岛细胞移植适应症的诊断
（一） 1型糖尿病
1、急性发病多发生于青少年，10-14岁发病率最高，缓慢进展多见于成年发病，大多在35岁以上，胰岛功能减退，临床检查结果是胰岛素分泌绝对不足。
2、临床诊断：常规1型糖尿病诊断。测定血中胰岛素、C-肽和酮体水平，判定胰岛β细胞分泌胰岛素的功能情况。在有明显临床糖尿病的情况下，血酮体水平升高、胰岛素和C-肽水平低下。测定血中糖化血红蛋白以观察患者120天内血糖的水平。测定胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)作为1型糖尿病的诊断依据。
（二）2型糖尿病
1、2型糖尿病是胰岛功能缺陷（特别是β细胞胰岛素分泌缺陷）及胰岛素抵抗（胰岛素的作用缺陷）两个方面同时存在。当β细胞分泌胰岛素的功能越来越低时，人们开始使用刺激胰岛素分泌的药物。但许多患者最终还会由于β细胞的储备和反应能力都下降，而不得不使用胰岛素。在使用二甲双胍和磺脲类药物治疗的患者中分别有22%和30%的人改用胰岛素治疗，控制血糖。虽然至今胰岛素仍是治疗糖尿病最有效和最安全的药物，但也存在发生低血糖、增肥和高胰岛素血症致动脉粥样硬化的潜在危险，这点对肥胖患者尤为显著，故对2型糖尿病已经产生胰岛素依赖的患者应考虑采用其他方案治疗，胰岛细胞移植就是方法之一。由于2型糖尿病患者体内较少存在抗胰岛组织的自身抗体，移植应更易得到效果。
2、临床诊断：常规2型糖尿病诊断。测定患者的口服葡萄糖耐量实验、血浆胰岛素、C-肽水平观察2型糖尿病β细胞功能情况。一般认为，2型糖尿病特别是早期胰岛素的分泌不是缺乏而是过多，即存在高胰岛素血症，这其实是高前胰岛素血症，患者真正的游离胰岛素水平是降低的。但它对葡萄糖刺激的反应是迟钝的，第一时相分泌消失，第二时相分泌延迟，导致胰岛素水平升降与血糖水平不同步。检查血压、血脂（游离脂肪酸、甘油三脂、胆固醇、高低密度脂蛋白）观察脂代谢情况。
三、胰岛细胞移植的治疗
（一）移植物的制备。分离胰岛的依据是：直接获得具有所需生理功能的纯化内分泌组织，摒弃可能会产生免疫原性，富含消化酶的外分泌腺组织；缩小移植物体积，利于氧的弥散，利于细胞代谢与移植后的存活。胰岛分离、纯化、培养适合后及时进行移植。获得足够的胰岛细胞是胰岛移植成功的关键。
（二）移植物的保存。（1）冷冻保存冷冻保存细胞要采取逐步降温法当降至-800C再入液氮内保存。（2）体外培养可储备一定量的移植物用于临床治疗，同时还可以起到纯化移植物及减低免疫原性的作用。
（三）移植胰岛数量是影响移植预后的重要因素，最佳移植物数量是在保证移植效果和节约移植物来源之间的优化选择，所以要移植较多的胰岛组织。即：移植胰岛数量至少要达到受体胰腺10%的胰岛数量才能达到控制血糖，治疗糖尿病的目的。人的胰腺为4350-21350个胰岛/克组织，胰腺平均重70克，大约有30万-150万个胰岛。每例患者平均需要11 000 IEQ/kg。（IEQ=胰岛当量，一个胰岛当量=一个150μm直径的胰岛）。这个胰岛数量足可以实现移植后胰岛素不依赖。
（四）部位选择应考虑：1、手术创伤小； 2、胰岛素的释放符合生理状态； 3、移植物可长期存活及避免排斥反应。移植部位有：肌肉、腹腔、脾脏、门静脉和肾包膜下。我院采用肾包囊内移植。此部位血运丰富，适于移植物存活。而且有较好的安全性和效果。今后我们还采用经股动脉到肝动脉的移植方法。
（五）胰岛细胞鉴定及功能检测。卡巴棕和胎盘蓝中性红染色可用于胰岛细胞存活鉴定。胰岛移植物对葡萄糖刺激后胰岛素分泌的反应能力是评价胰岛细胞功能最重要的指标。基础分泌值2.8mmol/L与高峰值16.7mmol/L之间胰岛素分泌量相差5-10倍。
（六）任何异体、异物都有可能产生排斥反应。排斥反应的防治有三种方法：
降低移植物的免疫原性、应用免疫抑制剂、采用免疫隔离装置。
四、胰岛移植后监测与效果评定
（一）移植后监测
1、排异监测：胰岛移植反应是是由T淋巴细胞介导的依赖反应。免疫监测是期待发现早期排异反应从而提出预防与减低免疫排异对策。目前尚无特异性免疫排斥标志物，非特异标志可通过检测分子表达及细胞功能检测如淋巴细胞混合培养等。
2、功能监测：胰岛细胞功能，特别是β细胞功能监测可以提供移植成功与否的确实依据，也可以作为排异反应是否发生的依据。
（二）移植效果评定
1、首先是在原胰岛素用量的基础上血糖平稳，波动变小，消除了低血糖昏迷的危险，消除了血糖大幅度波动因素引起的机体损伤。
2、胰岛素用量减少，一般认为胰岛素用量减少30％以上为有效；减少50％以上为显效；减少90％以上、口服拜糖平或二甲双胍时血糖各时间值均正常为基本治愈；完全停用胰岛素和口服药物而糖耐量正常则为治愈。
3、糖耐量试验正常是判定治疗效果的重要指标。
4、血清C-P水平是判定治疗效果的金指标，如术后一个月至一年以上，C-P水平大于等于0.33 mmol/l为有效。
5、糖化血红蛋白水平降低是评定移植术后效果的另一指标，糖化血红蛋白水平逐渐降低并最终下降到3.0％---6.5％是移植有效的证明之一。
6、其它指标，各种并发症的减轻或消失是有效的指标，如尿蛋白减少或消失，周围神经炎症状的减轻等。
移植术后的效果评定是全方位、综合性的。首要的问题是如果移植失败，那么死亡的移植物及移植术本身是否会对接受移植的患者产生不良影响？是否影响病人今后的其它治疗？国内外的临床研究资料证明是安全的、无害的，不会对病人造成损害，笔者所作数十例移植术，结果与国内外的资料相同。对病人无任何不良影响。其次才是根据上述指标进一步判断有效的程度。
五胰岛细胞移植术后的饮食治疗
1、饮食治疗原则是平衡膳食，肉蛋奶适量，主食不过量，每周进食鱼肉三次，每顿吃八分饱，蔬菜每餐都有。
2、饮食治疗的目的是在保证营养和能量供应的条件下，通过平衡膳食，合理调整饮食结构，适当控制饮食，最终使体重已超重的患者体重下降到标准体重；使消瘦的患者体重上升到标准体重的范围，从而达到长期稳定血糖、降低胰岛细胞的高负荷、延长移植胰岛细胞的存活时期或使其能长久有功能的存活。
3、饮食治疗的意义
饮食治疗是糖尿病治疗中最基础的治疗，没有饮食治疗任何治疗糖尿病的方法都不能长期良好的控制血糖，即使是使用胰岛素治疗的患者如没有相对固定而合理的饮食方案同样也不能良好控制血糖，反而经常会使血糖忽高忽低，大幅度波动而增加或加重并发症。所以平衡膳食，每顿吃八分饱的饮食原则是科学的，要求每一位糖尿病病人，尤其是移植后的病人更要认真的按照上述饮食原则进食。其目的是通过限制过量摄取热量而减少移植的胰岛细胞的负荷及氧耗量，使移植的β细胞高代谢，高负荷而功能下降，甚至死亡，从而使胰岛细胞移植失败。平衡膳食，减少大量饱和脂肪的摄入可使血脂维持正常，使游离脂肪酸减少，使游离脂肪酸介导的肿瘤坏死因子（TNF-α）等细胞因子减少，从而消除“脂毒性”对移植的β细胞的损伤，延长移植的β细胞的寿命和功能。
4、饮食治疗的方法
饮食治疗的方法即糖尿病病人应怎样吃，什么食物可以吃？可否吃饱？什么食物不可以吃？什么食物可以吃而又不能或不宜多吃？尤其是接受胰岛移植术后的患者需更加注意。但饮食治疗的方法应是个体化、因人而异的。患者不同的身高、体重，不同的器官功能或不同的并发症、不同的工作或劳动强度等对饮食的种类和数量的要求各不相同。
六、胰岛移植术后的运动治疗
运动治疗是糖尿病治疗的基础治疗之一，没有合适的运动，糖尿病治疗的结果是不理想的，甚至是失败的。因为缺乏运动，营养过剩是引起糖尿病的主要原因。北京市的一项调查表明，在所有公司老总中有6/10---3/10的人有肥胖、高血脂、高血糖、高血压。分析其原因，主要是缺乏运动、营养过剩、脂肪堆积。由于上、下班都坐车、工作时间安排紧、没时间或没注意运动锻炼、加之精神高度紧张。饮食无度、吸烟、酗酒等不良生活习惯和饮食结构不合理等因素致使这些人糖尿病的发病率明显高于普通人群。所以没有合理的运动，不仅糖尿病病情会加重，未得糖尿病的正常人也易患糖尿病。
1、运动的意义
运动能改善个体胰岛素抵抗（IR）。运动不但可预防2型糖尿病的发病而且可改善病情，对高血压、高血脂等任何与IR有关的疾病的预防和治疗都十分有用。
利用闲暇时间锻炼身体，多消耗能量500kal/周，就能使糖尿病的发病率降低6%。糖耐量低减（IGT）的患者死于冠脉疾病的危险率很高，但是饮食加运动的治疗可使IGT患病的死亡率下降到耐量正常人的水平。6年内IGT患者的糖尿病发病率用单独饮食治疗可下降31%，单独运动治疗可下降46%，饮食和运动共同作用可下降42%。
积极改善饮食、运动、生活习惯来控制糖尿病发病比口服二甲双胍更有效（58% vs 31%）。每天坚持持续散步四英里具有明显改善勃起障碍的效果，一年的疗效与口服伟哥比较无明显差异。每天持续散步40分钟以上开始直接降低血糖。每天持续散步1小时者，除有明显的降糖作用外，对高血压、肥胖、高血脂、心态调节都有良好的效果。运动可增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，可防止因饮食控制而引起的基础代谢率过低，可降低脂肪量，使脂肪细胞体积缩小。
2、运动种类的选择
因各种条件而不能进行散步或有氧运动时，可选择疏糖康复操这种运动结合气功的专业治疗糖尿病的运动。它适应各种糖尿病患者，无明显禁忌，而且可在行、走、坐、卧、站的任何情况下习练，是适合糖尿病患者的良好运动方式。在结合疏糖操练习的同时，每天又能进行持续45分钟以上的散步或放松慢跑，可有更好的多方面的疗效。其它运动方式如：骑自行车、游泳、登山等全身肌肉参与的有氧运动。总之，患者应根据自己所处的地理环境、身体状况、现有的运动条件、自己喜欢的运动等选择能长期坚持、交替进行的有效运动项目进行锻炼。
七、胰岛细胞移植后的情志调节
（一）情志调节的机理
1、情志调节在中医学中的机理。情志不调引起的肝郁气滞是糖尿病的重要病因之一。糖尿病病人胰岛细胞移植术后的情志调节是糖尿病治疗，预防β细胞再次损伤的一个基础治疗，更是六位一体工程的主要内容。
2、情志调节在现代医学中的机理。在人体内，神经、内分泌和免疫系统三者之间相互作用、相互联系、相互制约，共同构成一个完整的调节网络即：神经—内分泌—免疫网络系统。相反，如果患者经过情志调节，能经常保持愉悦、快乐的心情，则可使血糖明显降低而且易控制。
（二）情志调节的内容
1、糖尿病教育
通过糖尿病教育使糖尿病患者对糖尿病的病因、机制、典型和非典型的临床表现和可能出现的并发证及其危害，糖尿病的治疗方法，预防方法等有基本的了解，从而使糖尿病病人能坚持正确合理的、适合自己的、全方位的综合性治疗。积极配合专业医师的治疗，认真监测血糖，学会对低血糖和影响血糖波动因素的处理。消除对糖尿病的恐惧或对糖尿病治疗失去信心，放弃治疗的两种极端错误倾向。糖尿病教育的方法有多种多样的形式，如通过电视、杂志、专业报纸、讲座和专业医师直接与病人谈话等。石家庄糖尿病医院采用免费发给患者杂志《糖尿病防治》和每日在门诊会议室举办糖尿病防治讲座等方式进行糖尿病教育，宣传糖尿病知识。
2、糖尿病的心理治疗即情志调节
糖尿病的心理治疗对糖尿病的治疗也相当重要，在糖尿病教育的基础上进行糖尿病心理治疗会事半功倍，树立起控制好并战胜糖尿病的信心，学会调节心态，学会应付生活中的各种不愉快事件，经常保持愉悦、开朗、乐观的心态，笑对人生，充实自己的每一天。心理调节的另一种方法，多想好事进行利导思维，使自己保持愉悦、快乐，则身体会更健康。移植胰岛细胞是治疗糖尿病重症的根本有效方法，用良好的心态积极地选择各种治疗，病情一定会首先得到控制，其次得到治愈。
八.病例简介：
1.病历号：10794，男，54岁，2型糖尿病，病程15年。
移植前空腹血糖15.1mmol/L、C-肽0.26mmol/L、每日胰岛素用量38单位。行胰岛细胞移植后两周空腹血糖8.5mmol/L、C-肽0.48mmol/L、每日胰岛素用量24单位。胰岛细胞移植后四周空腹血糖4.8mmol/L、C-肽0.54mmol/L、每日胰岛素用量6单位，胰岛素正在减量中。
2.病历号：21122，男，9岁，1型糖尿病，病程1年。
移植前空腹血糖11.1mmol/L、C-肽0.09mmol/L、每日胰岛素用量15单位。行胰岛细胞移植后一周空腹血糖4.9mmol/L、C-肽0.13mmol/L、每日胰岛素用量8单位。胰岛细胞移植后两周空腹血糖4.7mmol/L、C-肽0.2mmol/L、每日胰岛素用量3单位。胰岛细胞移植四周停用胰岛素。
3.病历号：17809，男，37岁，2型糖尿病，病程1年。
移植前空腹血糖11.0mmol/L、C-肽0.34mmol/L、未用胰岛素。行胰岛细胞移植后两周空腹血糖7.6mmol/L、C-肽0.36mmol/L。胰岛细胞移植后六周空腹血糖7.0mmol/L、C-肽0.4mmol/L。胰岛细胞移植后三个月空腹血糖6.6mmol/L、C-肽0.69mmol/L。
4.病历号：21015，男，37岁，1型糖尿病，病程5年。
移植前空腹血糖11.4mmol/L、C-肽0.01mmol/L、每日胰岛素用量62单位。行胰岛细胞移植后一周空腹血糖9.1mmol/L、每日胰岛素用量48单位。胰岛细胞移植后两周空腹血糖5.6mmol/L，C-肽0.13mmol/L，每日胰岛素用量24单位。胰岛细胞移植后三周空腹血糖4.8mmol/L、每日胰岛素用量18单位。胰岛素正在减量中。
5.病历号：21191，女，25岁，1型糖尿病，病程2年。
移植前空腹血糖12.9mmol/L、C-肽0.07mmol/L、每日胰岛素用量69单位。行胰岛细胞移植后一周空腹血糖8.2mmol/L、C肽0.12mmol/L、每日胰岛素用量44单位。胰岛细胞移植后两周空腹血糖7.5mmol/L、每日胰岛素用量32单位。胰岛细胞移植后五周空腹血糖5.3mmol/L、每日胰岛素用量22单位。胰岛细胞移植六周停用胰岛素。 6.病例号：10515，女，50岁，2型糖尿病，病程15年。
移植前空腹血糖11.4mmol/L、C-肽0.18mmol/L、每日胰岛素用量38单位。行胰岛细胞移植后三周空腹血糖7.1mmol/L、每日胰岛素用量23单位。胰岛细胞移植后七周空腹血糖5.1mmol/L，每日胰岛素用量19单位。胰岛细胞移植后两个月空腹血糖4.6mmol/L、每日胰岛素用量18单位。胰岛素正在减量中。 7.病历号：21602，男，60岁，2型糖尿病，病程4年。
移植前空腹血糖10.8mmol/L、C-肽0.16mmol/L、每日胰岛素用量38单位。行胰岛细胞移植后一周空腹血糖5.6mmol/L、C-肽0.14mmol/L、每日胰岛素用量32单位。胰岛细胞移植后两周空腹血糖4.8mmol/L、C-肽0.17mmol/L、每日胰岛素用量25单位。胰岛细胞移植六周停用胰岛素

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