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中西医结合“六位一体”治愈糖尿病足126例临床研究
(王钢柱 郭明新 赵海彬) |
摘要 目的 探讨中西医结合“六位一体”新疗法治愈糖尿病足的临床经验。方法 对126例糖尿病足患者分类、分级，采用中西医结合“六位一体”的方法治疗，总结临床疗效判定标准。结果 中西医结合“六位一体”方法，对于改善糖尿病足患者的全身营养状况、缩短糖尿病足患者的疗程均有明显优势。该方法在提高糖尿病足的治愈率、降低截肢率、减少复发率、改善患者的生活质量方面较为突出，治疗效果显著。结论 中西医结合“六位一体”方法治疗糖尿病足临床疗效好，简单易行，容易推广。
糖尿病足是导致糖尿病患者致残致死的慢性严重并发症之一。糖尿病足即是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染溃疡形成和深部组织的破坏（1999年WHO对糖尿病足的定义）。早在我国古代医书中已有记载，宋朝诸瑞章《卫生宝鉴》一书中描述：“消渴病人足膝发恶疮，至死不救。”现代医学于1956年OaKley首先用“糖尿病足”这一名词。由于此病96%发生在四肢手足末端，因此又称为肢端坏疽，是糖尿病发展的一个严重阶段。该病治疗难度很大，一度是古今中外医学领域的一大顽疾，严重威胁着糖尿病人的健康长寿。
我院对糖尿病足积多年临床研究，以病因治疗为基础，以中西医结合“六位一体”为治疗方法，提高了坏疽的治愈率，降低了截肢机率，保全了患者的肢体，改善了患者的生活质量，尤其是“疏肝调气法防治糖尿病六位一体康复工程”，为糖尿病足开创了新的治疗方法和途径。糖尿病足0-4级患者一般均可治愈或避免高位截肢，患肢的创面愈合率达到96%以上，使糖尿病足的截肢率降低到2%以下。现对我院126例糖尿病足临床治愈患者研究总结如下：
1、临床资料
1.1 一般资料：我院近2年治愈糖尿病足患者126例。其中男61例，女65例；年龄36-81岁，平均58±23岁;糖尿病病程5-20年，糖尿病足病程20天-9个月。按照Wagner分级法标准，0级：8例；1级：26例；2级：29例；3级：26例；4级：28例；5级：9例。按糖尿病足病变性质分类：湿性坏疽98例(占77.8%)，干性坏疽6例（占4.8%）,混合性坏疽22例（占17.4%）。
1.2 治疗用药：以上病例均采用中西医结合“六位一体”治疗方法。
口服药：我院研制的纯中药胰岛生口服液和麻疼消。胰岛生口服液可明显降低餐后血糖，改善患者机体的代谢紊乱状态。其作用机制是恢复胰岛功能，提高胰岛素受体结合率，增加胰岛素的敏感性。麻疼消具有温阳益气、活血通络之功效。经中国医学科学院、中国中医研究院进行的药效学实验证实，麻疼消能够改善神经传导速度，降低坐骨神经和红细胞醛糖还原酶活性，可明显提高高血糖动物SOD活性，表现出较好的抗氧化作用及改善神经组织结构的作用，并具有明
显改善异常血液流变学，防止血栓形成的作用，从根本上治疗糖尿病肢体麻木、发凉、刺疼。
外用药：我院研制的中药糖疽康1号、2号、3号。糖疽康1号具有清热解毒、活血化瘀、利湿消肿之功效，有利于控制周围炎症的扩散，促进溃疡的炎症吸收；糖疽康2号具有清热解毒、拔腐去脓、活血镇痛之功效。本药可促进坏死组织液化，加速其脱落。因具有强大的广谱抗菌作用，可杀灭创面各种细菌，祛腐生肌；糖疽康3号具有活血生肌之功效。本药可明显改善微循坏，促进吞噬细胞、纤维细胞的增殖，加速肉芽和上皮生长。结合治疗糖尿病足的分级处理，可以使糖尿病坏疽迅速愈合，从而免去截肢之苦。
2、诊断标准
2.1 中医诊断标准 （参照《中药治疗消渴病临床研究指导原则》）凡具有口渴多饮，消谷易饥，尿多而甜，形体渐见消瘦等症候即可诊断消渴病。
2.2 西医的诊断标准 采用1999年WHO专家咨询报告中建议的糖尿病诊断标准及分型。
2.3 糖尿病足的诊断标准
2.3.1 坏疽的分级 依据经典的Wagner分级法及1995年中华医学会第一届全国糖尿病足学术会制定的诊断标准（草案）： |
分级 |
临床表现 |
0级 |
有发生足溃疡的危险因素，现无溃疡 |
1级 |
表面溃疡，临床上无感染 |
2级 |
较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 |
3级 |
深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 |
4级 |
局限性坏疽（趾、足跟或前足背） |
5级 |
全足坏疽 |
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2.3.2 坏疽的分类
湿性坏疽（肢端动脉和静脉血流同时受阻）
局部表现为皮肤充血、肿胀、疼痛或不痛、溃疡或脓肿。严重时可有菌血症或毒血症表现。
干性坏疽（肢端动脉狭窄、血栓形成、闭塞，静脉回流畅通）局部表现为足趾或足大小不等黑色区，或整个趾、足变黑、变干、变小。
混合性坏疽肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅而引起干性坏疽，同时另一部位合并化脓感染。即同时发生在同一肢端的不同部位的湿性坏疽和干性坏疽病灶。
2.4 辅助诊断
2.4.1 微循环障碍明显：踝/肱血压指数比值小于0.9以下，并有缺血的症状和体征；
2.4.2 超声彩色多普勒检查：肢端血管及血流量异常改变；
2.4.3 电生理检查：感觉及运动神经传导速度减慢；
2.4.4 动脉造影证实：血管腔狭窄或堵塞；
2.4.5 X线检查：骨质破坏，骨关节异常改变；
2.4.6 皮肤温度的检查：皮温下降；
2.4.7 跨皮氧分压测定（TcPo2)：小于30mmHg，提示周围血管供血不足，溃疡不易愈合。
3、治疗方法
中西医结合“六位一体”贯穿整个糖尿病足治疗的全过程，糖尿病足多方面、综合治疗的六项措施是：
3.1 控制糖尿病：运用饮食疗法、科学运动及情志调理,口服胰岛生系列药物、降糖药物或注射胰岛素,将血糖控制在接近正常水平,即：空腹血糖＜7.0mmol/L,餐后2h血糖＜10.0mmol/L,GHbAlc＜7.5%。
3.2 改善微循环及末梢神经功能障碍：采用活血化瘀的中药——麻疼消及扩血管、抗凝溶栓的静脉用药，如：654-2、脉络宁、蝮蛇抗栓酶、复方丹参液、前列腺素E、川芎嗪等，使大血管及微循环再疏通，使肢端血流通畅，使坏疽局部供血有良好的改善。
3.3 抗感染：全身治疗和局部治疗相结合。根据创面分泌物细菌培养和药敏试验，采用有效抗菌素，足量、足疗程彻底控制全身和坏疽局部感染，减少坏疽局部蔓延扩大和毒血症及败血症的发生。
3.4 全身支持疗法：纠正贫血、营养不良、低蛋白血症及电解质紊乱，补充维生素及微量元素，以提高机体的免疫功能，促进伤口的愈合。
3.5 中医辨证分型治疗:气血虚弱证以八珍汤合当归活血汤加减；气滞血瘀证以血府逐瘀汤加减；脾肾阳虚证以阳和汤加减；湿热壅盛证以龙胆泻肝汤合仙方活命饮加减。
3.6 对坏疽局部的分级处理：在基础治疗的同时，多采用蚕食的方法，对各级坏疽局部进行分级处理，避免坏疽蔓延扩大，并根据不同坏疽创面的情况，使用我院研制的糖疽康1号、2号、3号对症应用。
4、疗效评定标准
治愈：空腹及餐后2小时血糖、血压均控制在正常范围；体重在标准体重上下20%以内；临床症状消失；0级病人皮肤颜色及皮肤温度恢复正常，1级以上病人疮面完全愈合。
显效：空腹血糖＜7.2mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，血脂Tch＜5.96mmol/L，TG＜1.47mmol/L；体重向标准方向发展；临床症状好转，等级症状资料下降50%以上；0级皮色改善，1级以上疮面2/3以上愈合。
有效：空腹血糖＜8.3mmol/L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L，Tch＜6.48mmol/L，TG＜1.7mmol/L;体重向标准方向发展；临床症状好转，等级症状资料积分下降30-50%；0级病人皮色改善，1级以上病人疮面1/2以上愈合。
无效：各项指标达不到标准者。
5、讨论
糖尿病足是在糖尿病性神经病变、血管病变的基础上合并感染等多种因素导致的一组临床证候群。在糖尿病发展的不同阶段，往往是以某一种改变为主的一类综合性改变。近些年来，糖尿病的发病率逐渐增多，糖尿病的多种并发症相应增加，糖尿病足患者也在增多，以下数字足以证明：糖尿病患者中足部溃疡的患病率是4-10%；在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后；在所有非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60%；我国糖尿病合并肢端坏疽患者平均占糖尿病住院人数的12.4%。1988年Elevn著《糖尿病足》一书中报道，美国糖尿病足的发生率占住院糖尿病人数的20%。
现代医学认为，糖尿病足的病理生理改变是神经病变和外周血管病变的基础上，复因足底压力学改变和多种因素导致溃疡感染所致。机体在高血糖状态下发生了脂肪、蛋白质代谢紊乱综合症。神经改变使机体丧失了对正常外界刺激的保护性感觉，从而容易因压力学改变或外界损伤而感染。外周血管的病变，因微循环的改变，脂代谢紊乱，血液动力学改变，高凝状态，斑块形成，血栓形成，动脉血管狭窄、闭塞等一系列变化，加重了糖尿病周围神经病变。足底压力改变导致了骨质破坏、关节破坏（或夏科氏关节）。基于上述病理生理的改变，多种外界因素如机械性损伤、烧伤、烫伤等直接损伤机体组织而感染破溃。而且由于这些生理病理改变，又使损伤组织不易修复，加重了病情进一步发展。有研究认为，高血糖导致了机体的一种慢性缺血缺氧状态，从而产生了一种低氧引发因子，阻碍了机体对血氧的感知和正常反应，影响其修复，而使溃疡面经久难愈，易于反复发作。
消渴病足部病变（糖尿病足）在古典医籍中早有记载。《灵枢·痈疽篇》：“发于足指，名脱痈。”《刘涓子鬼遗方》更有详细描述，名曰：“脱疽”，首创“脱疽”之名。《诸病源候论·消渴候》曰：“夫消渴者，……其病变，多发
痈疽。”又提出：“消渴者……久不治则经络壅涩，留于肌肉，变发痈疽。”金元时期，《丹溪心法》更加详细地论述了消渴脱疽的临床症状，指出：“脱疽发于足指之间……未发疽之先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患，初生如粟粒一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑色蔓延，腐烊延开，五指相传，甚则攻于脚面，痛如汤泼火燃。”
消渴病足部病变的病因与饮食不节、情致失调、素体阴虚、复感外界湿热邪毒有关。前三种病因首先导致肝失调畅，气机紊乱。肝气横逆犯脾，脾气虚弱，气血生化乏源，气虚则麻，血虚则木。肝郁而致气滞血瘀，经脉瘀阻，不通则痛，即表现为麻木、疼痛。肝郁化火，耗液伤阴，病久及肾，肾阳虚衰，四肢失于温煦，而表现为四肢发凉。复因阳虚寒凝，瘀血阻痹而至疼痛加重。阳虚不能化湿，易感外界湿热邪毒，热毒蕴结而肉腐、筋烂、骨脱。血瘀症贯穿消渴病足部病变的始终，且随着病情的演变而逐渐加重，病情也随之恶化。
我院应用纯中药麻疼消配以糖疽康系列外用药及多年的临床证治经验，结合现代医学的研究进展，提出了中西医结合“六位一体”方法治疗糖尿病足，大大提高了临床治愈率，降低了截肢率。疏肝调气法治疗糖尿病“六位一体”理论贯穿于糖尿病及并发症治疗的始终：即糖尿病的科学预防、科学诊断、科学治疗、科学饮食、科学运动、科学情志调理。并提出了糖尿病足治疗的“六结合”：中医与西医相结合、内科与外科相结合、整体与局部相结合、预防与治疗相结合、医生与患者相结合、临床与科研相结合。中西医结合“六位一体”治疗糖尿病足，避免了糖尿病患者在内外科之间的奔波，避免了患者内科治疗糖尿病，外科换药的松散治疗，提高了临床疗效，并在全国推广。 |
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| （本论文为世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会成立大会宣读论文） |
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