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糖尿病足与局部伤口处理(郭明新)
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一、病历摘要：患者韩光，男，57岁，山东省东营市胜利彩电厂职工，病历号21577。主因多饮、多尿、消瘦10年，右足溃疡40天，于2004年8月4日以糖尿病足收入院。
二、入院查体：发育正常，营养中等，体温37.6°C，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，心律齐，未闻及杂音。两肺未闻及干，湿性罗音。右下肢红肿，皮温高,右足背外侧远端及近踝关节处分别有直径1.8cm及2.6cm溃疡面，有脓性渗出。踝关节前方有6×5.0cm波动性包块。膝腱反射减弱。
三、辅助检查：血常规：血红蛋白90g/L、白细胞13.4×109/L、中性80%；尿常规：蛋白+、颗粒管型1-2/HP、白细胞3-4/HP；GHbA1C 9.1%；胰岛功能检查： |
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空腹 |
1h |
2h |
3h |
血糖mmol/L |
9.9 |
15.0 |
20.9 |
24.0 |
胰岛素释放uu/ml |
6.0 |
12.2 |
13.5 |
18.8 |
C-肽Pmol/ml |
0.32 |
0.40 |
0.62 |
0.59 |
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四、入院诊断：中医诊断：1、消渴（肝郁气滞）、2、脱疽（湿热下注）；西医诊断：2型糖尿病（重度）、糖尿病足（3级）、糖尿病肾病（Ⅳ期）。
五、治疗经过：
1、控制血糖，加强营养，每日胰岛生口服液20ml,3/日口服，使血糖保持在6-7mmol/L。
2、改善下肢血液循环。麻疼丸6克，3/日口服。
3、及时切开引流，去腐生肌药物应用，特别是糖疽康1号、2号、3号的应用，指症一定要明确。
4、足量、足疗程应用有效抗生素。
六、治疗效果：住院治疗90天痊愈出院。
七、总结：
1.糖尿病足溃疡面的特点
（1）糖尿病足的伤口多为慢性伤口；（2）创面深在、感染多见；（3）动脉硬化多见、管壁增厚明显；（4）肉芽组织脆弱，生机低下；（5）瘢痕组织较薄、时有骨化发生；（6）反复发作，长期不愈。
2.局部治疗
（1）清创时应注意的问题
①清创的目的——使有粘厚的坏死沉积物的溃疡尽量转变为清洁伤口，充分清除坏死或失去生机的组织、血块、死骨等有害物质，改善局部的血液循环，为伤口的早期愈合创造良好的局部条件。
②清创的要求——严格遵照外科无菌技术。
③清创的时机——根据全身及局部情况决定。伤口内细菌随时间延长而增多。若已有严重炎症则不应作清创术。患者全身情况差，特别是存在组织低灌注量或局部有循环障碍时也应慎作清创。正常组织与坏死组织是否分界明显也是决定局部清创的重要指征。
④清创的方法——蚕食法。不加选择的一次清创术 往往导致失败，过度细致的清创修剪，反而会扩大创面，影响愈合。
（2）伤口敷料的使用技术
敷料的功能——敷料的一个重要功能，在于其取代了受损皮肤的功能，并一直作用至伤口愈合及皮损闭合，抵御机械因素、污染和化学刺激防止继发感染，防止局部干燥和体液丢失（电解质丢失），除了对伤口实行全面保护外，伤口敷
料还能通过清创主动影响整个过程，创造促进伤口愈合的微环境。
①敷料作用于清创期：对于所有伤口，初期渗出物中均含有数量不同的坏死细胞、组织碎片、有害代谢产物、脏物和细菌等。若伤口存留大量渗出，其愈合过程将因机械性和生物性两方面因素的影响而受阻，从而增加感染风险。敷料加速伤口的清洁过程，并有助于防止病原性微生物存在而引起的感染。同时敷料也能保护伤口以免污染。
②敷料作用于肉芽期：肉芽生长除了良好的微循环之外，一个平衡湿润的伤口环境也是肉芽组织形成的必备条件。若伤口过分干燥或过多渗出，愈合过程均会受到干扰。通过敷料的更换使伤口湿度的适当调节成为可能。敷料吸收过多的分泌物，并防止伤口干燥。敷料作用于肉芽期，对肉芽组织进行保护，对防止创伤进一步发展至关重要。此外，即使在感染风险有所下降的健康肉芽组织形成期，敷料也同样能确保抵御感染。
③敷料作用于上皮形成期：成熟的肉芽组织及湿润光滑的创面是最终上皮形成的必要条件。因此，敷料必须以平衡的方式保持伤口湿润。
（3）伤口敷料的要求
①吸收性和吸收能力：伤口敷料的重要特性之一是其吸收性，可吸收过多的渗液以清洁伤口。为了防止再次污染，渗出物应能吸入敷料结构中予以保留。
②透气性：伤口敷料的又一重要功能是允许氧气和二氧化碳间的交换，并能释放水蒸气。持续的气体交换影响创面氧浓度和PH值，并因此影响细胞的进程。 |
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