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糖尿病足的诊断与分级 |
一、糖尿病足的诊断程序
（一）糖尿病足的临床表现
1、患者皮肤瘙痒，干而无汗，肢端凉、浮肿或干枯，皮肤颜色暗及色素斑，毳毛脱落。
2、肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失。脚踩棉絮感，鸭步行走，间歇跛行，休息疼。下蹲起立困难，常持杖行走。
3、肢端营养不良，肌肉萎缩张力差，关节韧带易损伤。
4、常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科氏关节（Charcot）。骨质破坏可发生病理性骨折等。
5、肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可听到血流杂音。深浅反射迟钝消失。
6、肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死。
（二）糖尿病足的局部表现及分型
根据肢端坏疽的性质及临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。
1、湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽较多，占糖尿病肢端坏疽的78%。多发生于较年轻的糖尿病人，是由于肢端的动、静脉血流同时受阻、循环与微循环障碍，常伴有周围神经病变、皮肤损伤、感染化脓。病灶轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、疼，功能障碍，严重时多伴有全身不适或毒血症、菌血症等临床表现。
2、干性坏疽：糖尿病患者干性坏疽较少见，仅占坏疽病人的6.8%。多见于老年糖尿病人，多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断。但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致血流中断的远端肢体发生不同程度的干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞的部位和程度相关。
3、混合性坏疽：糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占坏疽病人的15.2%。常见于2型糖尿病患者，多见于肢端的某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅合并感染。混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一肢端的不同部位。一般病情较重、坏疽面积较大，常波及大部或全部手足。感染重时可有全身不适、体温及白细胞增高、毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时，常并发其他部位血管栓塞，如脑血栓、冠心病等。
二、糖尿病足的临床分级：
(一)根据国内分级标准，结合坏疽病变的性质和程度，将糖尿病肢端坏疽划分为0-5级。
0级：皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端剌痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足的表现。
1级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱，血疱，鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所
引起的皮肤浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。
2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常见蜂窝织炎、多发性脓肿及窦道形成或感染沿肌间隙扩大，造成手或足底足背贯通性溃疡，脓性分泌物较多。但肌腱韧带尚无破坏。
3级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多。但骨质破坏尚不明显。
4级：严重感染已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节破坏或已形成假关节，夏科氏关节，部分趾（指）或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。
5级：手、足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑、尸干，常波及踝关节及小腿，一般多采取外科高位截肢手术。
国外经典的分级方法为Wagner分级法。见表。 |
分级 |
临床表现 |
0级 |
有发生足溃疡危险因素的足,现无溃疡 |
1级 |
表面溃疡,临床上无感染 |
2级 |
较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染 |
3级 |
深度感染,伴有骨组织病变或脓肿 |
4级 |
局限性坏疽(趾、足跟或前足背) |
5级 |
全足坏疽 |
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(二)典型病例介绍：
患者李××，男，68岁，病历号：21173
患者口干、多饮、多尿、消瘦20年，四肢麻、凉、疼1年，未予以重视，3个月前左足拇趾在剪趾甲时弄破皮肤，后出现溃疡，经当地医院治疗未见好转，转来我院。
(三)入院后经查体所见如下：
1、患者发育正常，营养差，面色苍白。2、左足拇趾为混合性坏疽，脓性渗出较多，末端呈干性坏疽。3、双足背动脉搏动消失。4、双眼底为糖尿病性视网膜病变，双眼白内障。实验室检查：1、尿微量四项：lgG、ALB、THP均高于正常。2、四肢肌电图神经传导速度均减慢。入院诊断：中医诊断：消渴（肝郁气滞）、脱疽（湿热下注）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病足（Ⅳ级），糖尿病周围神经病变。
该病人入院后以病因治疗为基础，以中西医结合、内外科相结合的治疗方法，大大提高了坏疽的治愈率，改善了患者的生活质量。尤其是王钢柱主任医师创立的疏肝调气法防治糖尿病“六位一体”康复工程，为糖尿病足开创了新的治疗方法和途径。该患者住院50天痊愈出院。特总结如下：
(一)糖尿病足治疗必须实行六结合：
1、中医与西医相结合；2、内科与外科相结合；3、整体与局部相结合；4、预防与治疗相结合；5、医生与患者相结合；6、临床与科研相结合。
(二)、糖尿病足临床治疗的六项措施：
1、控制血糖、血压与血脂；2、严格控制感染；3、坏疽创面的外科分级处理；4、营养神经的药物（麻疼丸）应用；5、全身的支持治疗；6、贯穿始终的改善循环与微循环的药物治疗。三、实验室检查
1.测定空腹血糖、餐后2、3小时血糖及糖化血红蛋白。
2.尿常规、尿微量四项检测、尿淀粉酶测定。
3.血象检查（RBC、HB、WBC）、血液流变学检查。
4.血脂、血浆蛋白、尿素氮、二氧化碳结合力。
5.坏疽分泌物细菌学培养及药物敏感试验。
(一) 特殊检查
1.血压指数
是一种简便易行的检查方法。可了解下肢胫前动脉、胫后动脉及腓动脉供血情况。检查方法：取普通血压计,先测定上肢肱动脉收缩压值，然后将血压计袖带置于踝关节处，听诊器置于内踝下内侧可听到胫后动脉，置于踝关节前外侧可听到胫前动脉，置于外踝后外侧可听到腓动脉。一般常见踝动脉要比肱动脉收缩压值稍高。血压指数=踝/臂的收缩压值。正常人比值为1.0:1.4。其比值小于0.9可有轻度供血不足：0.5 -0.7可有跛行：0.3-0.5可有缺血性休息痛；小于0.3以下可发生缺血性坏疽。
2.下肢体位试验
可以了解静脉充盈时间的长短，是下肢缺血的重要指标之一。令患者平卧抬高下肢45-60度，在30-60秒使静脉排空，然后立即站立或坐起使足下垂，计算静脉充盈时间。正常人小于15秒，下肢缺血时则静脉充盈时间超过1分钟，说明下肢供血明显不足。
3.四肢血流图
可了解血管壁弹性及肢体供血情况。虽其准确性及定位、定量不理想，但仍可作为一项参考指标。
4.彩色超声多普勒（Doppler)检查
近年来开展得比较普遍。下肢多检查股动静脉、?动静脉及足背动脉定位定量分析，是一种无创性、准确性较高的检查方法，但由于不同厂家生产的仪器型号不同，操作方法和结果也不相同，很难制定统一标准。
5.微循环检查
（1）皮肤微循环：在早期动脉闭塞时，血管袢顶扩张，盆腔内髂总静脉不全堵塞时，下肢皮肤微血管袢扩张，并呈现螺旋状血流，而且数目增多。微血流停滞时可判定有深静脉阻塞。
（2）甲皱微循环：异形血管袢及袢顶瘀血大于30%，血流速度较慢呈粒摆流或泥沙流，串珠样断流及血管袢周围有渗透或出血斑较多，对诊断和监测糖尿病坏疽有重要价值。
6.电生理检查
多采用肌电图、传导速度及诱发电位或音叉震动觉测定有无周围神经病变及其病变程度。可早期发现糖尿病周围神经病变90%，一般运动神经和感觉神经传导速度减慢15%-30%。该检查对诊断周围神经病变有重要意义和实用价值。
7.动脉造影
血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备，也为介入放射学治疗做好术前检查。它能准确地了解血管腔内各种病变，但属于有创性检查，甚至造影后可能引起血管痉挛使肢体缺血加重。
8.跨皮氧分压测定
跨皮氧分压（TcPo2）反映微循环状态，因此也反映了周围动脉的供血。测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤。正常人足背皮肤氧张力为大于40mmHg。TcPO2小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，
或已有的溃疡难以愈合。TcPO2小于20mmHg，足溃疡没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供。如吸入100%氧气后，TcPO2提高10mmHg，则说明溃疡预后良好。
9.X线检查
可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病变及动脉钙化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化，对诊断肢端坏疽有重要意义。一般作为常规检查。
10.皮肤温度检查
温度觉的测定也可分为定性测定和定量测定。定性测定可以很简单，如放杯温热水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后让患者不同部位的皮肤感觉，同时与测试者的感觉作比较即可。定量测定可以利用皮肤温度测定仪，这种仪器为手持式，体积小，测试快捷、方便，准确性和重复性均较好。
11.压力测定有助于糖尿病足的诊断。国外已经研制出多种方法测定足部不同部位的压力。测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色为非受力区域，以此了解患者是否有足部压力异常。足压力异常矫正处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免发生压力性溃疡。
四、糖尿病足的临床诊断
（一）详细询问病史及体格检查。
（二）糖尿病患者并有肢端血管和周围神经病变、合并感染的手足。
（三）糖尿病患者肢端并有湿性或干性坏疽0-5级的临床表现及体征。
（四）踝/臂血压指数比值0.9以下并有缺血的症状和体征。
（五）超声彩色多普勒检查，肢端血管及血流量异常改变。
（六）肌电图检查，运动神经及感觉神经传导速度减慢。
（七）微循环障碍明显。
（八）跨皮氧分压测定（TcPO2）小于30mmHg,提示周围血管供应不足，溃疡不易愈合。
（九）皮肤温度的检查，皮温下降。
（十）动脉造影证实血管腔狭窄或堵塞。
（十一）X线检查，有骨质破坏或骨关节异常改变。
五、糖尿病足的鉴别诊断
糖尿病动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎：二者均可出现间歇性跛行、休息痛，干性或混合性坏疽，足背动脉搏动减弱或消失。二者区别在于：血栓闭塞性脉管炎多发生于男性，以中青年为多，约有30%出现雷诺现象，受累血管以中小动静脉、下肢多见，其病理变化为动静脉慢性炎症，血栓形成，管腔狭窄或阻塞，病程进展较慢，可有游走性疼痛，血糖正常。糖尿病动脉硬化性闭塞症男女比例区别不大，多发生于中老年，约10%的患者出现雷诺现象，受累血管为中小动脉，下肢足占97%，病理变化为动脉粥样硬化，动脉中层及内膜钙化，管腔狭窄或阻塞，病程进展较快，没有游走性疼痛，血糖、血脂增高。 |
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