姓名： 性别： 年龄： 职业： 病程：   住址： 邮编： E-mail： 电话：
开 始 发 病 时 情 况	时间：年  症状：（请在您的现有症状上打“√”）  无   口干、口渴、 多饮、多食、多尿 乏力：全身、双下肢   体重：减轻kg、无变化 体型：肥胖、消瘦、正常   视物模糊、双足麻木、疼痛、下肢浮肿、阴部痒   血    糖： 空腹mmol/L    饭后mmol/L   常用药物： 优降糖、美吡哒、  消渴丸、降糖灵、 糖适平、拜糖平 胰岛素、二甲双胍、其他：
平常血糖控制情况：最低（空腹）mmol/L        （饭后）mmol/L   平常血糖控制情况：最高（空腹）mmol/L        （饭后）mmol/L
您 目 前 病 情	口干、口渴、 多饮、多食、多尿 胸协胀（痛）、多食易饥、食欲不振   多梦、腹胀、 腰疼、畏寒 五心烦热 、   头晕眼花、皮肤瘙痒     乏力： 全身、双下肢 胖（瘦）：全身、腹部、四肢   目前血糖情况：空腹mmol/L          饭后小时mmol/L   并发症情况：   1、心脑血管病：胸闷、心慌、气短、 头晕脑胀、健忘   2、末梢神经病变：皮肤瘙痒、全身刺痛、 双脚踩棉花感、小腿酸胀、 双脚麻凉疼、  2、末梢神经病变：小腿麻凉疼、烂脚   3、肾    病：腰酸、眼皮肿、腿肿、 尿少、夜尿多； 小便（ 尿频、尿急、尿痛）   4、眼    病：视物模糊、眼底出血、眼前有黑影   5、胃 肠 病：恶心、肚子胀、易饱； 大便（干结、稀溏、时干时稀）   6、其它病症：感冒、发热、炎症、 牙痛、饮酒、节食、过度劳累、精神紧张
体重变化：发病前kg       发病时kg       现在kg       身高cm
目 前 用 药 情 况	名  称 用  量 用  法   ① 每次片，  每日次 饭前、后分钟   ② 每次片，  每日次 饭前、后分钟   ③ 每次片，  每日次 饭前、后分钟   ④ 每次片，  每日次 饭前、后分钟   ⑤胰岛素：
饮 食 情 况	早餐： 主食两，  鸡蛋个，  牛奶两，  豆浆两，  蔬菜两   午餐： 主食两，  瘦肉两，  蔬菜两，  油两   晚餐： 主食两，  豆腐两，  蔬菜两，  其它：
运 动 情 况	运动方式： 疏糖操、慢跑、快走、乒乓球、太极拳（剑）、其它   运动时间： 饭前、后分钟，    每次分钟
您是否有： 烦躁、易怒、失眠、焦虑、抑郁、 亢奋、 紧张等情志因素。
既 往 病 史	高血压年，现在血压/mmHg，现用药   冠心病年，现用药
家 族 史	无  有（父、母、兄弟、姐妹）
近 期 检 测 结 果	1、胰岛功能检测：   检测日期 项  目 空  腹 1 小 时 2 小 时 3 小 时 糖耐量试验（BG） 胰岛素释放试验   C - 肽兴奋试验
	2、糖化血红蛋白：   检测日期
	3、血脂五项：      检测日期 项  目 总胆固醇 甘油三脂 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 极低密度脂蛋白 结  果
	4、肝功能：        检测日期 项  目 总胆红素 GPT TTT 总蛋白 白蛋白 结  果
	5、肾功能：        检测日期 项  目 BUN Cr UA     结  果
	6、尿微量蛋白：    检测日期 项  目 β2-MG IgG AIB THB   结  果
	7、尿常规：   检测日期        7、血常规：   检测日期
	8、心电图：   检测日期
	9、眼  底：   检测日期
	10、B   超：   检测日期
	11、肌电图：   检测日期
	12、您想解决什么问题